高額療養費
主な内容115条・令41条〜42条。算定基準額（70歳未満: 5区分・252,600円+1%・80,100円+1%・57,600円・35,400円）、70歳以上（外来上限18,000円等）、多数回該当（12か月3回・140,100円等）、世帯合算（21,000円以上）、特定疾病（人工腎臓・上位所得2万円）、保険者変更時の不通算、限度額適用認定証・マイナ保険証による現物給付化、計算問題、時効起算日
15問 ／ 法令基準日 令和8年4月1日
この論点の概要
- 収録問題
- 15問 （基本 8・事例 2・計算 5）
- 出題実績
- 第41〜58回で15回、直近は第58回
- 主な根拠条文
- 健康保険法115条8問
- 健康保険法施行令41条8問
- 健康保険法施行令42条8問
- 健康保険法施行規則109条1問
- 健康保険法施行令43条1問
- 細目（15）
- 高額療養費の世帯合算の単位
- 高額療養費の支給要件
- 月の途中で75歳に達した場合の算定基準額
- 高額療養費の支給申請書の記載事項
- 保険者が変わった場合の多数回該当
- 特定疾病に係る高額療養費算定基準額
- 70歳以上の外来療養に係る算定基準額
- 高額療養費の計算の単位
- 多数回該当となる期間
- 多数回該当の場合の算定基準額
- 高額療養費の世帯合算の対象となる額
- 高額療養費と食事・生活療養標準負担額
- 高額療養費の現物給付と電子資格確認
- 高額療養費の額の計算（区分ウ）
- 高額療養費の計算（1％加算の失念）
出題実績・根拠条文・細目は、収録問題ごとの記載を集計したものです。
問題一覧
- 高額療養費の世帯合算は住民票上の同一世帯を単位として行われるから、夫婦がそれぞれ別の健康保険の被保険者である場合であっても、両者が支払った一部負担金等の額は合算される。
- 高額療養費は、療養の給付について支払われた一部負担金の額、又は療養に要した費用の額から保険外併用療養費・療養費・訪問看護療養費・家族療養費等として支給される額に相当する額を控除した額が、著しく高額であるときに支給される。
- 月の途中で75歳に達して後期高齢者医療の被保険者となったことにより健康保険の資格を喪失した者について、その月に健康保険の被保険者として受けた療養に係る高額療養費算定基準額は、通常の額の2分の1に相当する額とされる。
- 高額療養費の支給を受けようとする者が保険者に提出する申請書には、同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた療養について、その療養を受けた者の氏名及び生年月日並びに病院等の名称及び所在地を記載すれば足り、傷病名及び療養期間を記載することは要しない。
- 健康保険組合の被保険者が転職して全国健康保険協会管掌健康保険の被保険者となった場合、多数回該当の判定に当たっては、健康保険組合において高額療養費の支給を受けた月数も通算される。
- 人工腎臓を実施する慢性腎不全など、著しく高額な治療を長期間にわたり継続しなければならない疾病として厚生労働大臣が定めるものに係る療養についての高額療養費算定基準額は1万円であるが、標準報酬月額が53万円以上である被保険者又はその被扶養者については2万円とされている。
- 70歳に達する日の属する月の翌月以後の外来療養について、現役並み所得者にも低所得者にも該当しない被保険者に係る高額療養費算定基準額は、個人ごとに月2万4,000円とされている。
- 高額療養費は同一の月にそれぞれ一の病院等から受けた療養ごとに計算されるため、同一の月に同一の医療機関で入院と外来の療養を受けた場合、その自己負担額はそれぞれ別に計算される。
- 高額療養費の多数回該当とは、療養のあった月以前の6か月の間に、高額療養費の支給を受けた月が既に3月以上ある場合をいう。
- 70歳未満の被保険者であって標準報酬月額が28万円以上53万円未満である者について、高額療養費の多数回該当に当たる月の高額療養費算定基準額は44,400円である。
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