保険外併用療養費（評価・患者申出・選定療養）
主な内容86条。評価療養（先進医療・治験）、患者申出療養（申出→厚労大臣の通知・6週間）、選定療養（差額ベッド・200床以上初診・180日超入院・予約診察・時間外・長期収載品R6.10・不妊治療関連）、給付額の計算、電子資格確認による受給
10問 ／ 法令基準日 令和8年4月1日
この論点の概要
- 収録問題
- 10問 （基本 10）
- 出題実績
- 第41〜58回で14回、直近は第58回
- 主な根拠条文
- 健康保険法63条8問
- 健康保険法86条3問
- 健康保険法85条1問
- 健康保険法82条1問
- 細目（10）
- 保険外併用療養費の支払方法
- 患者申出療養の申出に対する通知
- 長期にわたる入院と選定療養
- 評価療養及び選定療養を定める際の諮問
- 患者申出療養の定義
- 紹介状なしの初診と選定療養
- 予約診察・時間外診察と選定療養
- 患者申出療養の申出の手続
- 特別の病室の提供の位置付け
- 保険外併用療養費と食事療養
出題実績・根拠条文・細目は、収録問題ごとの記載を集計したものです。
問題一覧
- 厚生労働大臣は、評価療養及び選定療養を定めようとするときは中央社会保険医療協議会に諮問するものとされるが、評価療養の定めのうち高度の医療技術に係るものについては、この諮問を要しない。
- 保険外併用療養費については、被保険者がいったん費用の全額を保険医療機関に支払い、後日これを保険者に請求して払戻しを受ける方法によるものとされ、保険者が被保険者に代わって保険医療機関へ支払う仕組みは設けられていない。
- 厚生労働大臣が患者申出療養の申出を検討した結果、その療養を患者申出療養としては定めないこととしたときは、その旨のみを申出者へ速やかに知らせれば足り、理由を示すことまでは求められていない。
- 別に厚生労働大臣が定める方法により計算した入院期間が180日を超えた日以後の入院及びその療養に伴う世話その他の看護は、厚生労働大臣が定める状態等にある者に係るものを除き、選定療養とされている。
- 高度の医療技術を用いた療養のうち、これを受けようとする者からの申出を起点として、療養の給付の対象とすべきものか否かを適正な医療の効率的な提供を図る観点から評価することが必要なものとして厚生労働大臣が定めるものを、患者申出療養という。
- 病床数が200以上の病院について受けた初診は、他の病院又は診療所からの文書による紹介があるかどうかを問わず、選定療養に該当する。
- 予約に基づく診察及び保険医療機関が表示する診療時間以外の時間における診察は、いずれも選定療養に該当する。
- 患者申出療養の申出は、当該療養を行う臨床研究中核病院（保険医療機関に限る。）の開設者が作成した意見書等の必要書類を添付して、厚生労働大臣に対して行うものとされている。
- 被保険者の選定に係る特別の病室の提供は、厚生労働大臣が定める高度の医療技術を用いた療養として評価療養に位置付けられ、その費用について保険外併用療養費が支給される。
- 評価療養、患者申出療養又は選定療養に食事療養が含まれる場合であっても、その食事療養に要した費用は保険外併用療養費の額の算定には含まれず、別に入院時食事療養費として支給される。
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