給付制限・不正利得・第三者行為・損害賠償請求権
主な内容57条〜61条・116条〜121条。故意の犯罪行為・故意（不支給）、闘争・泥酔・著しい不行跡（一部制限可）、少年院・刑事施設収容中（不支給・被扶養者は支給）、療養指示不従（一部制限）、届出拒否・詐欺（一部制限・返還命令）、第三者行為災害（保険者の損害賠償請求権の代位取得〔法律上当然・通知不要〕・届出・示談）、不正利得の徴収（事業主連帯・保険医連帯）
18問 ／ 法令基準日 令和8年4月1日
この論点の概要
- 収録問題
- 18問 （基本 13・事例 5）
- 出題実績
- 第41〜58回で15回、直近は第58回
- 主な根拠条文
- 健康保険法57条4問
- 健康保険法58条4問
- 健康保険法116条4問
- 健康保険法119条3問
- 健康保険法118条3問
- 細目（18）
- 文書の提出命令等に従わない場合の給付制限
- 第三者から損害賠償を受けた場合の保険者の免責
- 不正利得の徴収における連帯納付の命令
- 拘禁された者に係る保険料の徴収
- 被扶養者に係る給付制限と代位取得
- 不正利得の徴収の「全部又は一部」
- 偽りの資格取得による給付費用の返還
- 第三者の行為による事故の届出
- 被扶養者が少年院に収容された場合の給付制限
- 重大な過失による事故と給付制限
- 療養に関する指示に従わない場合
- 給付制限規定の被扶養者への準用
- 自殺による死亡と埋葬料
- 不正受給者に対する給付制限の決定
- 保険医療機関の不正請求と返還額の加算
- 闘争・泥酔等による給付事由と給付制限
- 拘禁中の給付制限と被扶養者
- 第三者行為と損害賠償請求権の代位取得
出題実績・根拠条文・細目は、収録問題ごとの記載を集計したものです。
問題一覧
- 保険者は、保険給付を受ける者が正当な理由なしに、保険給付に関し必要があると認めて行われた文書その他の物件の提出若しくは提示の命令に従わず、又は当該職員の質問に対する答弁若しくは受診を拒んだときは、保険給付の全部又は一部を行わないことができる。
- 給付事由が第三者の行為によって生じた場合において、保険給付を受ける権利を有する者が当該第三者から同一の事由について損害賠償を受けたときであっても、保険者は、保険給付を行う責めを免れない。
- 自己の故意の犯罪行為により、又は故意に給付事由を生じさせた場合に保険給付を行わないとする規定は被保険者の被扶養者についても準用され、また、被扶養者について給付事由が第三者の行為によって生じたときは、保険者はその被扶養者が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得する。
- 事業主が虚偽の報告若しくは証明を行い、又は保険医や主治の医師が保険者へ提出される診断書に虚偽の記載をしたことによって保険給付が行われたときは、保険者は、これらの者に対し、保険給付を受けた者と連帯して徴収金を納付すべき旨を命ずることができる。
- 被保険者が刑事施設に拘禁されてその期間に係る保険給付が行われないこととなった場合には、任意継続被保険者であるかどうかを問わず、その期間に係る保険料も徴収されない。
- 被保険者が不正の行為により保険給付を受けたときは、保険者は、その給付の価額の全部を徴収しなければならず、事情を考慮してその一部にとどめる取扱いは認められていない。
- 適用事業所に使用されていないにもかかわらず、事業主と通じて資格取得届を提出させ被保険者の資格を取得した者が療養の給付を受けた場合、保険者は、その者から給付の価額の全部又は一部を徴収することができる。
- 療養の給付を受ける事由が第三者の加害行為により生じたものである場合、被保険者は、事故の発生した日から10日以内に、届出に係る事実、第三者の氏名及び住所又は居所並びに被害の状況を記載した届書を保険者へ提出しなければならない。
- 被扶養者が少年院その他これに準ずる施設に収容されたときは、その期間に係る当該被扶養者についての保険給付は行われない。
- 被保険者が自動車の運転中に重大な過失によって事故を起こして負傷した場合、その負傷は故意に給付事由を生じさせたものに当たるとして、療養の給付は行われない。
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